歯科ブログ

もう一例について、お話しします。

患者さんは、６５歳の男性でした。

某歯科診療所に受診する約３週間前から左上第一大臼歯の痛みと動揺があり、歯の神経（歯髄）を抜いて、根管治療（歯の神経の治療）を約３週間位しましたが、痛みが取れず、歯もますます動くようになったため、 抜歯されました。

その後、痛みは軽くなりましたが、持続性の鈍痛になり、抜いたところの治りが悪く、軽度の出血が継続していました。

また鼻詰まり、鼻水などの鼻症状も現れたため、上顎洞炎＊の疑いで、精査のため、大学病院の口腔外科外来を紹介されました。

症状が出現してから、口腔外科を受診するまではおよそ２ヶ月経ちました。

抜いたところの肉眼所見では、抜いたところの穴に出血しやすい白い肉が充満していて、周囲の歯肉も腫れていました。

通常のＸ線所見でも、上顎洞＊の曇りが重度で、左側上顎第一大臼歯相当部の歯槽骨の著明な骨の吸収も見られたため、ＣＴ撮影を追加検査したところ、上顎洞＊の前壁、側壁、後壁とも著明な骨破壊像が認められました。

上顎洞粘膜＊原発の悪性腫瘍の疑いで、入院のもとで、局部麻酔下、上顎洞の前壁を開けて、顕微鏡検査を行いました。

結果は、扁平細胞癌でした 。

医学部付属病院耳鼻科に治療方針について話し合ったところ、この患者さんについては上顎洞を含めた広範囲にわたる悪性病変で、外科的に広範囲の徹底的な切除は非常に困難、また、切除できても、顔面の広範囲の欠損を作り、後の再建も非常に困難だと判断しましたため、癌の減量療法＊＊を第一優先にしました。

まず、左浅側頭動脈（耳の５ｍｍ前方に走っている上顎洞の栄養血管＊＊＊の一つ）に管を挿入、固定後、抗癌剤の持続動脈注射しながら、上顎洞前壁より、腫瘍（できもの）の部分摘除、および放射線照射治療を行いました。

以上の治療を３週間行ったところ、肉眼的な所見では、腫瘍の縮小がみられました。

しかし、最初から心配していた顎下部リンパ節の顕微鏡検査では腫瘍のリンパ節転移が認められ、ＣＴ撮影の所見では、上顎洞内の腫瘍がかなり縮小しているものの、上顎洞の上壁に骨の破壊がみられ、上顎洞の上方にあるもう一つの副鼻腔である篩骨洞にも腫瘍の浸潤が疑えました。

このため腫瘍の眼底、頭蓋底への浸潤を抑制する治療、および篩骨洞の開放、その周囲の腫瘍の切除も必要となったため、耳鼻科に転科することになりました。

この症例の臨床経過、治療内容を下記のようにもとめます。

（１）左側上顎第一大臼歯の痛みで、開業歯科医を初めて受診した時の前から、上顎洞内にすてに癌が存在していたと十分考えられます。上顎洞は薄い繊毛上皮に裏層され、空気に充満されている顔面骨内の大きな空洞であるため、、洞内に発生しているできまのの初期の段階では、口腔の他の領域，例えば、舌、歯肉、口腔底のできものと違って、神経、血管を圧迫しないので、ほとんど症状がありません。

（２）患者さんが歯を抜かれた後、腫れも痛みもとれていなかったため、開業医の先生は顎全体のＸ　写真を撮り、上顎洞の全体の曇りが著明で、歯性上顎洞炎ではないかとご診断なさいました。しかし、口腔外科にて、顎全体のＸ　線撮影の他、頭部の後ー前方向の撮影、側貌方向の撮影、Ｗａｔｅｒ－ｖｉｅｗ方向の撮影、さらに、ＣＴ撮影を追加検査したところ、上顎洞内の悪性できものと疑いました。その後、手術室にて、上顎洞前壁の開洞手術をしたと同時に、迅速冷凍病理検査も行い、初めて上顎洞に発生している扁平細胞癌と診断できました。

(3)症状が出現してた時、既に癌が存在、増殖していたし、通常の顎全体のＸ　線写真（パノラマ撮影）でも上顎炎の所見と似て、診断は容易ではなかった症例でした。残念なことで、推測では、初発病してから、確定診断ができたまで、すくなくとも、2 ヶ月以上過ぎました。

(4)腫瘍のできた場所、侵襲状態を考慮し、動脈より持続的な抗癌剤の注射療法、上顎洞の前壁から腫瘍を少しずつ切除する減量療法、、放射線療法を併用し、治療を行っていましたが、癌細胞のリンパ節転移、深部(篩骨洞、眼窩底）への侵襲を完全に抑制できませんでした。

以上のお話しのように、発見は容易ではなかった症例でしたが、もう少し早く大学病院に紹介していただいて、もう少し早くＣＴ撮影検査をすれば、上顎洞底を含め、上顎骨の部分切除だけで、治癒はできると思わせた一例でした。

＊上顎洞：

副鼻腔のひとつ、空気が充満している大きな顔面骨の骨の空洞で、顎奥歯の上方、鼻の側方、目の下方に位置している。