歯科ブログ

前回のお話しをもう少し詳しく説明します。

解剖的に口腔内、またはその周辺の組織には沢山のリンパ組織が存在している。これらのリンパ組織（リンパ管、リンパ節)が，口腔内粘膜、歯、鼻腔粘膜からの細菌、ウイルスの侵入を防禦し、感染にならないように体を守っています。一方、口腔内、またはその周辺の器官が悪性腫瘍を罹患している場合、体の免疫力が低下し、悪性腫瘍細胞はこの沢山のリンパ組織が存在している領域に転移しやすい、特に、扁平細胞癌」の場合、初期の段階でも、リンパ転移がみられる。

口腔癌の早期発見、早期治療の一つの目標は、リンパ節の転移にならないためです。リンパ転移になりますと、原病巣の切除は無論、転移がみられる、またはその疑いが強い部分まで、切除しなければなりません。たとえば、下顎歯肉癌で、口腔底、顎下リンパ節の転移が起こった場合、下顎骨、口腔底の部分切除のほかに、リンパ転移がある上頚部の組織も切除する必要があります(下顎骨離断術、上頚部リンパ節郭清術）。また、このような大量切除により、顔貌の変形、機能障害が起きるため、同時に、または、二次的に、再建手術もしなければなりません。また、頚部のリンパ節の数が多く,

通常、開業医や開業歯科医が、患者さんのお口の中に悪性できもの、またはその疑いのあるできものを発見した場合、悪性腫瘍の治療に対応できる病院(主に大学病院、または総合病院）を紹介します。

『早期発見、早期治療』というがんの治療対する認識は、近年随分普及してきており、がんは早く発見して、より早い段階で治療をすれば、がんは治るということが広く知られるようになりました。

お口の中や口腔領域の悪性のできものの治療は、体の他の所にできる悪性腫瘍の治療と基本的には同じですが、下のような特殊性があります。

（１）発見から治療するまでの期間が、体の他の所にできる悪性腫瘍に比べて早いです。

これは、お口の中や周りの悪性できものは、場所的に目につきやすく、治りにくい潰瘍、口内炎、疼痛、嚥下困難、発音、摂食障害などの自覚症状が初期から出現するため、体の他の所にできる悪性腫瘍より発見されやすいからです。

もちろん、発生した場所にもよりますが、自覚症状があまりなく、悪性腫瘍がかなり進行してから、はじめて発見される場合もあります。

（２）病理組織の分類から見るとお口の中や周りの悪性のできものの大部分は扁平細胞癌です。

扁平細胞癌は、リンバ転移しやすい傾向があります。

お口の周り、特に、口腔底（舌の下）、頚部には沢山のリンパ組織があるため、初期の早い段階でも、リンパ転移が起きることがあります。

このため、発見されたら、すぐに治療をしなければなりません。

（３）お口の中や周りの悪性のできものの治療は、発音、摂食、咬合、呼吸、さらに、外貌（外見）に影響を及ぼすため、そのできもののでき方にもよりますが、高度な再建手術が必要になることがあります。

お口の中のできもので、悪性または悪性の疑いがある場合、通常の開業医の診療所では、顕微鏡検査をしないで、ただちにに大学病院を紹介するのは、一般的な考え方です。

理由は前回も少しお話ししましたが、もう少し詳しくお話ししたいと思います。

（１）周囲の健康な組織を含めたできものの一部を切除して、病理専門医により病理組織検査（顕微鏡検査）を行うのは、悪性のできものの確定診断にはもっとも確実な方法ですが、一部分を切除することによって悪性のできものが急激に広がってしまう可能性が高いため、通常は、

①侵襲の少ない細胞診断を先に行います。

しかし、確定診断は困難であるため、通常、他の方法を併用します。

②入院して行う。

また、悪性の疑いが強い場合、病理組織検査を行うと同時に（あるいはその前に）、抗がん剤を投与し、腫瘍の広がりを抑制します。

③手術直前、または術中に、迅速冷凍病理検査を行う。

この方法は、通常の方法が困難で深部に存在している腫瘍の確定診断、（口腔領域の場合：舌下腺、顎下腺に発生している腺癌など）、切除された組織の悪性の有無、およびサジーカルマージン（手術して取り除いたできものの境界部分）の確認には、欠かせない方法です。

（２）顕微鏡検査のため、悪性のできものの一部を切除した場合、正常な組織の治りと違い、腫瘍の急速な広がりはもちろん、その治りが悪く、二次感染も起こしやすいです。

このため、後日、できものを除去するための手術の時、切除範囲が分かりにくくなり、手術が困難になります。

通常、アフター性口内炎の場合、口内炎の範囲が広く、痛みなどの症状がひどくても、指で触る感じは周囲との癒着がなく、硬く感じません。

また、口内炎になっている粘膜は赤く見えても、白く変色することはありません。

周囲の正常粘膜と比べても、極端な陥凹や隆起が見られません。

一方、口腔粘膜の悪性のできものの場合は、指で触ると硬く、白い変色がみられ、周囲の正常な粘膜より、陥凹、または隆起しているものが多いです。

しかし、これらの違いはあくまでも、教科書的な特徴に過ぎず、臨床的にはもっと複雑です。

勤務医時代に担当した今でも忘れられない、舌の潰瘍で大学病院に来院した患者さんのお話しをします。

そのできものの外見は、通常のアフター性口内炎に見えて、病変周囲に硬い所も殆どなっかたため、外来で口腔外科の他の先生達も、舌のアフター性口内炎と二週間も診断していました。

幸いに、二週目の終わり頃に私たちはできものの外形変化および治癒の遅いことに気付き、顕微鏡の検査を行いました。

悪性腫瘍であることが分かった後、すぐに手術（舌の部分切除、上頚部リンパ節郭清、術前、術後の放射線治療）を施行し、無事に治癒した一例でした。

前回お話ししたように、葉山歯科医院では、このような口内炎や類似病変で来院している患者さんに詳しく問診、診察、口腔内の写真記録を行い、ある程度までの治療をします。

治療の効果が想定より遅く、治りが良くない場合は顕微鏡検査も行いますが、悪性の疑いが否定できない患者さんには、顕微鏡検査をせずに直ぐに大学病院を紹介します。

悪性の場合は、顕微鏡検査のために、できものの一部を切除しなければならず、切ることによって悪性のできものが急激に広がてしまう可能性があるため、悪性の可能性がある場合は葉山歯科医院では顕微鏡検査を行いません。

お口の中の悪性できもの、または悪性になりやすいできものの特徴について前回お話ししました。

これから数回に分けて、お口の中の悪性できものについて詳しくお話しをします。

（１）治りにくいお口の中の口内炎、潰瘍または腫れ

このような症状で葉山歯科医院に来院される患者さんは多いです。

その中で一番多いのが、アフター性 口内炎です。

また、合っていない入れ歯の金具による傷、潰瘍の場合も時々あります。

金属アレルギーによる口腔粘膜の潰瘍、糜爛（びらん）、あるいは扁平苔鮮の患者さんもたまにいらっしゃいます。

そのできものの見た目や硬さ、また臨床経過や病歴も非常に重要であるため、このようなできもので来院した患者さんには説明は勿論、臨床経過、病歴（いつ頃から、最初気付いた時は、どんな状態か）をお聞きして、口腔内のデジタル写真を撮らせて頂きます。

開業歯科口腔外科医の立場から見たお口の中の良性できものの概要について、この数回お話ししてきましたが、ご参考になったでしょうか？

最後にお口にできる悪性のできもの（一般的にはガンと言われるできものも含めて）についてお話しをします。

様々な医学健康雑誌はもちろん、新聞やテレビなどで時々取り上げられることがありますが、簡単にまとめると、歯科の領域で悪性のできもの、または悪性になりやすいできものは次のような特徴が挙げられます。

（１）治りにくい潰瘍、口内炎、腫れなどの口腔内病変。

（２）成長が異常に早く、非常にに出血しやすいできもの

（３）治りにくく、指で触ると硬く感じる できもの

（４）表面の色とツヤが周囲と違い、真っ白に見える（黒色に見えることもある） できもの。

（５）合わない銀歯や入れ歯によって、同じ場所にできたり消えたりを何回も繰り返しているできもの。

（６）下アゴの周り、または首のリンバ腺の腫れを伴うお口の中のできもの。

葉山歯科医院では、時々お口の中の良性のできものの手術を行っています。

手術の際は、以下の原則を厳守しています。

（１）術前術後のデジタル写真を撮ります。

また、すべての症例を、術前術後とも同じ倍率、絞り、フラッシュの光量などの撮影条件も同じように設定しているため、術後の比較・検討がしやすいです。

（２）外科切除時、必ずできものの周りの健康な部分を少し含めて切除します。

これはお口の中の手術だけではなく、体の他の場所の手術も同じ原則ですが、お口の組織を切除しすぎると、機能や発音の障害が起こるので、健康な部分まで切除して再発しないようにすることと、機能や発音の障害が起こらないようにするのは、困難な場合がしばしばあります。

（３）摘出直後、ホルマリン液で固定・保存してから、お口の中の写真と一緒に必ず大学病院の口腔病理教室に送り、病理専門医に臨床病名と完全に切除できているか否かの確認、病理所見などの病理診断をして頂いています。

（４）できものは合わない入れ歯や銀歯などによって、発生したものと分かった場合（臨床的、または病理的な判定）、術前または術後、入れ歯の修正や再製など原因の除去をします。

（５）術後、定期的に術後の観察を行います。

万が一、術後に再発する場合、再手術するか、大学病院の口腔外科に紹介するか、よく検討した上で行います。

お口の中のできものはこれまでにお話しした通り、粘液嚢胞が一番多いです。

そして次に多いのが、線維腫です。

また、乳頭腫やポリープなども時々見られます。

このようなお口の中にできる良性のできものは、次のような特徴があります。

（１）ほとんどの場合、表面に潰瘍や真白色を呈している角化の異常などがみられません。

（２）できものの周囲の粘膜や組織との癒着がありません。

（３）初期には、二次感染を伴わなければ、痛みなどの症状はほとんどありません。

（４）できものの成長はゆっくりで、ある程度まで大きくなってから、違和感や発音、嚥下障害などの症状を起こし、気付く場合が多いです。

（５）線維腫やポリープなどの一部のできものは、合わない入れ歯や金属冠などの不良補綴物の慢性刺激によりできる場合があります。

ここまで、唇の粘膜や頬っぺたの粘膜に発生した粘液嚢胞のお話しをしてきましたが、あまり多くはないのですが、舌の裏側や舌の先に粘液嚢胞ができることもあります。

舌の裏側の粘膜にできる粘液嚢胞は、小唾液腺の管が詰詰まってしまっていることもありますが、舌下腺（耳下腺、顎下腺の次に大きい、三大唾液腺の一つ）が原因となっている場合が多いです。

この舌下腺によってできる粘液嚢胞は、次のような特徴を持っています。

（１）唇や頬っぺたの粘膜の粘液嚢胞と違い、大きく膨らんで、親指くらいの大きさ、あるいは、それ以上の大きさになる場合が多いです。そして、見た目がガマ蛙のお腹に似ているため、ガマ腫とも呼ばれています。

（２）唇や頬っぺたの粘膜の粘液嚢胞に比べて、非上皮性の嚢胞壁が非常に薄く、また、舌が動かすことによって、破れやすく、また再発もしやすいです。

（３）舌の下の中には、神経（舌神経、舌下神経）、動脈（舌動脈）、顎下腺、舌下腺の導管が 走っているため、外科摘出の際、これらの神経、血管、導管に損傷を与えないように、十分注意をしなければなりません。

通常、この舌下腺の導管または周囲の小唾液腺の導管の詰まりによって発生した粘液嚢胞（ガマ腫）の処置は外科手術よりも、侵襲の少ない開窓療法＊が多く行っている。葉山歯科医院でも、比較的浅い、小さい嚢胞、しかも、外科侵襲が最小限に避けられると判断した場合のみ、外科手術を行いますが(口腔外科の紹介欄の症例写真を参考してください）、嚢胞が深いところに存在している症例、特に再発が繰り返している症例には、開窓療法を行います。また、原因が舌下腺本体にあって、開窓療法を行っても、治癒しない症例には、舌下腺摘出が必要となります。

舌下腺摘出が必要な症例には、手術侵襲が大きく、神経、血管に損傷を与える恐れもあるため、大学病院の口腔外科を紹介します。

＊開窓療法：

口腔内の嚢胞(袋）の治療法の一つ。（１）嚢胞が大きく、または、（２）周囲との癒着が著明で、全部取り切れない場合、（３）摘出するとき、周囲の神経、血管に傷を付ける可能性がある場合には、嚢胞壁を周囲の粘膜組織と縫い合わせて、口腔内に大きく窓を作る方法であります。

お口の中の粘膜に発生した粘液嚢胞の治療は、切開、外科摘出、冷凍療法、レーザー照射、嚢胞開窓などの方法があります。

葉山歯科医院では、粘液嚢胞は、ほどんと外科摘出で治療しています。

外科摘出で治療する理由は、

（１）明視下で行っているため、薄い嚢胞壁を完全に摘出でき、

（２）術中、原因となっている小唾液線も同時に摘出できるので、特に口唇粘膜にできた粘液嚢胞は、術後の再発が少ないためです。

しかし、外科摘出の欠点もあります。

（１）嚢胞の壁はかなり薄いため、破らないで摘出するためには、術者の長い経験とテクニックが必要です。

（２）粘液嚢胞の発生場所によって、周囲の血管や神経の分枝に傷を付ける可能性があります。

特に、舌の先の粘膜や舌の裏側の粘膜に発生した粘液嚢胞の摘出手術は難しいです。

（３）再発と破れることを繰り返した場合、線維化していて、嚢胞壁や小唾液腺と健康な粘膜との境界が分かりにくくなっていて、外科摘出がとても難しい場合があります。

葉山歯科医院では、お口の中のできものの患者さんで最も多いのが、唇にできている粘液嚢胞です。

前回もお話ししたように、粘液嚢胞ができる原因は、粘膜直下の小唾液腺の管が、外傷や慢性炎症などによって詰まってしまい、お口の中に出されるはずの唾液が粘膜の中に溜まってしまうためです。

通常、嚢胞は上皮性組織に囲まれている袋状のできもので、放置すれば次第に大きくなり、周囲の組織も破壊してしまいますが、粘液嚢胞は病理学的な所見では上皮が存在していないため組織の破壊はしませんが、放置すれば中に溜まっている唾液の量が多くなり、他の嚢胞と同じように徐々に大きくなります。

また、粘液嚢胞は大きくなってくると、薄い皮膜が破裂して溜まっていた唾液が出るので、できもの自体がしぼみますが、小唾液腺の管が詰まっているため、暫く経つと唾液が再び溜まることによって、また膨らんできます。

このように、膨らんだりしぼんだりを繰り返すのが、粘液嚢胞の特徴です。

前回お話しした通り、葉山歯科医院では、唇や頬の粘膜に発生した粘液嚢胞の患者さんが一番多く来院されます。

この粘液嚢胞は文字通り、粘液（唾液）が充満している袋で、下唇の粘膜に発生しやすく、頬や舌の下の粘膜に発生することもよくあります。

また、副鼻腔である上顎洞（目の下方、鼻の側方、上顎の奥歯の上方にある骨の空洞）の粘膜に発生し、歯科の治療でＸ線撮影により、偶然に発見される上顎洞粘膜の粘液嚢胞のケースもあります。

一般的に、唇や舌の下の粘膜によくできるこの粘液嚢胞は、米粒くらいから指くらいの大きさのものがあり、表面は周りの粘膜とほぼ同じ色ツヤをしているのがほとんどですが、半球形の外形をしています。

放置すると、徐々に大きくなるか、もしくは潰れて、またしばらく経つと膨らんできます。

唾液は、唾液腺の中で作られ、唾液腺からお口の中につながる管を通って、お口の中に出てきます。

この唾液腺は、耳下腺、顎下腺、舌下腺の大きな唾液腺のほかに、唇や舌の下の粘膜などにたくさんの小さな唾液腺が分布しています。

この粘膜直下の小唾液腺が、何らかの慢性的な刺激や外傷、咬傷、または慢性炎症によって、唾液腺の管が細くなったり、詰まったりすると、作られた唾液がお口の中に出ることができず、粘膜の直下にどんどん溜まってしまい、お口の中から見ると、軟らかい半球形のできもののような状態になります。

臨床上、このようなできものを、粘液嚢胞と呼んでいます。

厳密に統計を取っておりませんが、葉山歯科医院にお口の中のできものの精査や治療のために来院されたた患者さんのできものの中で多いのは以下の通りです。

（１）口腔粘膜の潰瘍、または類似疾患

おの中の治らない潰瘍は悪い病気の可能性があり、また患者さん自身が見た時に悪い病気ではないかと思ってしまう状態になっていることが多いため、口内炎、口腔粘膜の潰瘍、または類似の疾患で、来院される患者さんが多いです。

中でも葉山歯科医院でよく見られるのは、アフタ性口内炎であり、その他にヘルペル性口内炎（ウイルスの感染によるもの）、口腔粘膜の扁平苔鮮も少なくありません。

（２）口腔粘膜の隆起している腫瘤、または他のできもの

このようなものの中で一番多く見られるのは、唇や頬っぺたの粘膜にできる粘液嚢胞です。

慢性刺激による線維腫、ポリープ、あるいは歯茎のエプーリスというできものも時々あります。

脂肪腫、顎骨内、口腔内軟組織の嚢胞や他の良性の腫瘍の患者さんもおりましたが、数としてはとても少ないです。

また、非常に稀ですが、口腔粘膜、歯茎にできた扁平細胞癌も葉山歯科医院で発見され、大学病院に紹介したこともあります。

お口の中のできものの精査または治療で葉山歯科医院に来院された患者さんには、そのできものの今までの経過や症状などを詳しく伺った後、必ずお口の中のできものの写真を撮ります。

この写真を撮るということは、治療や診断の上でとても重要なことです。

（１）術前（葉山歯科医院に初めていらっしゃった時）、術後（治療が終わった後）とも同じ条件（倍率、絞り、シャッタスピード、マクロリングフラッシュの光量などの設定）で撮影しているため、比較ができます。

また、術後に再発したり、予後が悪くなったりした場合でも、術前の状態との比較で、治療方針を決めやすい。

（２）大学病院に病理検査を依頼する際に、葉山歯科医院では、必ず撮影した口腔内のできものの写真をプリントして、一緒に提出しています。

病理医に摘出したできものだけではなく、お口の中のできものの写真も見て頂くことにより、より迅速かつ正確な病理診断を得られるからです。

お口の中にできものができたら、皆さんはどちらに行かれるでしょうか？

いろいろな病院があるので迷われるかと思いますが、歯科口腔外科か耳鼻咽喉科あるいは総合病院に行くようにして下さい。

葉山歯科医院は、歯科口腔外科を専門の１つとしているので、お口の中のできものの精査や治療を常に行っております。

院長が大学病院の口腔外科に長年勤務していたので、葉山歯科医院ではこれまで多くのお口の中のできものを治療してきました。

葉山歯科医院に、お口の中にできものができた患者さんがいらっしゃった場合、下のような流れで治療をします。

（１）患者さんの来院までの病状をよく聞きます。

（２）お口の中のできものの写真を撮ります。

（３）当院での治療や経過観察を行うか、大学病院に紹介するかを決めます。

（４）必要な場合、葉山歯科医院で摘出したできものを、大学病院に病理組織検査を依頼し、顕微鏡検査を行います。

お口の中のできものができてしまった場合、葉山歯科医院にお電話頂ければ、すぐに診断し、治療を行います。 

医療用のレーザーと言うと、皆さんはどのようなものを想像されるでしょうか？ 

シミやホクロを取るレーザー、あるいは近視の手術をするレーシック、手術に使われるレーザーメスなどなど、最近ではいろいろな所で耳にすることがあるのではないでしょうか？

葉山歯科医院でも、昨年末より歯科用のファイバーチューブ式炭酸ガスレーザー（ＧＣ社ナノレーザーGL-III）を導入しました。

導入前にいくつかの機種を実際に使って検討し、一番新しく、取り回しが良く、出力も高く、信頼性の高いレーザーを最終的に選びました。

この歯科用レーザーを使うことによって、口腔外科領域の小手術やインプラントの手術、歯周病の治療、歯の神経の治療など多くの治療に役立てることができます。

年始年末の休診は：

１２月２７日（木)～１月３日(木）

1月４日（金）より通常の通り、診療致します。

葉山歯科医院の術前の投薬についての考え、その方法や主な薬について、お話ししてきました。

これまでのお話しをまとめると、次のようになります。

（１）お口の中の細菌が非常に多いため、お口の中の傷はほとんどが汚染創で、手術時または外傷時、９０％以上の場合、お口の中の細菌がその傷から血液の中に入り、体は一時的に菌血症になります。

（２）健康な方の場合、この一時的な菌血症になっても、血液内の白血球や抗体などの働きで、細菌がすぐにやっつけられます。

しかし、侵入した菌の数が非常に多い場合や病原性が非常に強い場合、あるいは、全身疾患などで免疫機能が低下している場合、菌血症からより重篤な感染症へと移行します。

（３）感染症にならないように、葉山歯科医院では、外科侵襲が大きい手術の場合、事前に薬を処方しています。

この事前にお出しする薬は抗菌剤（抗生物質）の合成ペンリシリンが多いです。

手術中に、血液の中の抗菌剤の濃度が有効殺菌濃度に達するように、治療の一時間前に飲むようにご説明をし、処方しています。

（４）また、治療後の痛みを最小限に抑えるため、 治療の前に（３）の抗菌剤(抗生物質）の他に、非ステロイド系消炎解熱鎮痛剤も投与しています。

非ステロイド系消炎解熱鎮痛剤の主な副作用は胃腸障害なので、葉山歯科医院ではこのような薬を処方した場合、胃薬も一緒に服用していただいています。

前回お話した通り、現在、鎮痛剤と言えば非ステロイド系消炎鎮痛解熱剤がほとんどです。

この非ステロイド系消炎鎮痛解熱剤は、前回お話しした通り、消炎効果が副腎皮質ホルモン剤（ステロイド）と同程度であるのに対して、ステロイドのように免疫機能の低下や全身的な副作用がなく、また、その鎮痛効果はアスピリン製剤よりはるかに強いことから、外来の小手術、治療の術後疼痛には最もふさわしい鎮痛剤と言えます。

しかし、この非ステロイド系消炎鎮痛解熱剤にも副作用があります。

胃に悪く、飲む量が多くなると、胃潰瘍や胃穿孔まで起こす恐れがあります。

もう２３年前のことですが、自分の担当した口腔癌の患者さんが、痛みのために処方されたボルタレンの２倍量を３週間連続して服用してしまい、胃穿孔、急性腹膜炎を起こし、医学部付属病院で緊急手術を受けたことがありました。

近年、この副作用が注目されており、胃に影響の少ない薬が多数開発されてきましたが、胃にやさしい薬とはまだ言えません。

また、前記のボルタレンのような薬も、消炎鎮痛作用が非常に強いため、現在も使われています。

この副作用を最小限に抑えるために、次のような点に注意しなければなりません。

（Ａ）胃薬と一緒に服用すること。本院はこの薬の副作用を非常に注意しているため、通常、強い消炎鎮痛剤を出す時、胃薬も一緒に出しています。

（Ｂ）坐薬を使用すること。しかし、坐薬ですので、使いにくい、使いたくない患者さんがいます。

（Ｃ）これらの薬を服用するとき、胃に悪い影響を与えないように、空腹時をなるべく避けることも大切です。

葉山歯科医院では、治療の前でも治療の後でも、消炎鎮痛剤を飲んで頂く際には、胃薬も一緒に飲んで頂いています。

消炎鎮痛剤は強い薬なので、消炎鎮痛剤だけで飲むと胃を悪くすることが多いからです。

現在一般的に使われている消炎鎮痛剤は、’’非ステロイド系消炎解熱鎮痛剤’’で、副腎皮質ホルモン剤（ステロイド）ではない消炎解熱鎮痛剤のことです。

今から４０年程前、鎮痛剤はアスピリン製剤とその類似薬と麻薬類くらいしかなく、強い鎮痛効果を持つ麻薬類は習慣性や依存性があったため、外来で出される鎮痛剤は殆どアスピリン製剤でした。

しかし、アスピリン製剤やその類似薬は安全ではあったものの、鎮痛効果があまり強いとはいえませんでした。

また、消炎効果も副腎皮質ホルモン剤（ステロイド）の方が、アスピリン製剤やその類似薬より圧倒的に強かったのですが、この副腎皮質ホルモン剤（ステロイド）は、免疫機能低下を起こし、全身の器官に対する副作用が非常に多いため、手術後の入院患者には短期間に限り使われていましたが、外来の小手術後の消炎剤としては殆ど使えませんでした。

このように、アスピリンより鎮痛効果が強く、副腎皮質ホルモン剤（ステロイド）と同じような消炎効果があり、しかも麻薬類や副腎皮質ホルモン剤（ステロイド）のような副作用がない消炎鎮痛剤の開発が必要でした。

そこで登場したのが、’’非ステロイド系消炎解熱鎮痛剤’’でした。

強い鎮痛効果、消炎効果のほかに、解熱効果もあり、また、副腎皮質ホルモン剤（ステロイド）ではないため、’’非ステロイド系消炎解熱鎮剤（ＮＳＡＩＤｓ）’’という長い名称を付けられました。

この非ステロイド系消炎解熱鎮痛剤の出現で、治療の後の痛みのコントロールが安全にできるようになりました。

現在、治療の前後の痛み止めとして使用されている薬は、ほとんどがこの非ステロイド系消炎解熱鎮痛剤です。

これまで、感染予防のための術前の抗菌剤の投与の必要性とその投与方法についてお話ししてきました。

葉山歯科医院では、前回お話ししたように、治療の前に抗菌剤のほかに、鎮痛剤や胃薬も一緒に服用して頂く場合が多いです。

（１）鎮痛剤の術前投与について：
治療の前に消炎鎮痛剤を服用すると、手術中に痛みの閾値が上がり＊、局所麻酔との相乗効果で治療中はもちろん、治療後も鎮痛効果が持続しているため、治療後に痛みが出てきてから初めて鎮痛剤を服用する場合に比べて、治療後の疼痛や不快感を効果的に抑えることができます。

 ＊閾値：手術等の治療の侵襲で、体は痛みに対して敏感になります。つまり、何か刺激があった時に、普段であれば痛みとして感じないようなことでも、手術中だと痛いと感じてしまいます。この痛いと感じる瞬間の強さを、『痛みの閾値』といいます。普段は痛みの閾値が例えば１０だとすれば、刺激の強さが１０のところで初めて痛みを感じるのに対して、手術の侵襲や体調が悪くなっている場合は、刺激が１０以下、例えば５のところで体が痛みを感じてしまう、すなわち、痛みの閾値が５になってしまいます。術前の鎮痛剤の服用によって、この痛みの閾値を上げることができるのです。

葉山歯科医院では、治療前に投与にする抗菌剤は、内服の合成ペニシリンがほとんどです。

（１）お口の中に著明な感染症がなく、全身疾患を持っていない成人の患者さんの場合、治療の一時間前に軽い食事をとって頂いた後、合成ペニシリンであるバラシリン（500mg）と消炎鎮痛剤と胃薬を一緒に服用し、歯も丁寧に磨いて頂いた後、治療を行います。

なぜ治療の一時間前に、なぜ鎮痛消炎剤と胃薬を一緒に服用する必要があるのでしょうか？

治療の一時間前に服用すると、治療中に血液の中の抗菌剤（バラシリン）が有効な殺菌・制菌の濃度になり、血液の中に入り込んだ細菌の数を減らすことで、体の免疫機能が働きやすくなり、細菌の感染を防ぐことができます（免疫力が低下している場合や重篤な口腔内の感染症の場合、あるいは全身疾患、特に感染性心内膜炎にかかっている場合、感染を予防するために、さらなる抗菌剤の量が必要で、通常は、治療前、治療中に抗菌剤の大量投与をできる点滴を行います）。

また、消炎鎮痛剤の治療前の投与も同じためで、治療前に服用すると、治療中の痛みの軽減はもちろんのこと、治療後の消炎鎮痛にも効果を発揮します。

前回お話ししましたように、葉山歯科医院では、外科侵襲の大きい治療や手術の場合、抗菌剤（抗生物質）と鎮痛剤を治療の前に投与しています。

（１）抗菌剤（抗生物質）の投与

問診で、ペニシリン系の薬剤にアレルギーがなく、肝機能にも異常がなければ、殆どの場合は内服の合成ペニシリン製剤を投与します。

その理由は、

（Ａ）ペニシリン製剤は、様々な種類の細菌が住み着いているお口の中で、多くの種類の細菌に対して効果を発揮します（広スペクトル抗生物質）。＊

＊殺菌、制菌の範囲の広い（多くの種類の細菌に効果のある）抗生物質のことです。セファロスポリン系の中のケフレックスやケフラールなど第一世代の薬もあります。今から約二十数年前には、内服（飲み薬）のペニシリンの製品が少なく、注射用のペニシリンも様々な副作用があったため、口腔感染症の治療・予防するため、第一世代のセファロスポリン系の抗生物質がよく使われていました。しかし、抗生物質の使いすぎが原因で、近年、細菌に耐性ができ、効かなくなってしまい、口腔感染の治療・予防にはあまり用いられなくなってきました。

（Ｂ）他の抗生物質と較べて、ペニシリン製剤は、服用後、短時間で、有効な血中濃度に達しやすいです（つまり、効くまでの時間が短いということです）。

また、骨の中にも入りやすく、口腔感染の治療や予防するには最も適した抗生物質と言えます。

前回お話ししたように、葉山歯科医院では、治療後の感染を予防するため、比較的侵襲が大きい治療や手術をする場合、治療の後は勿論、治療の前からも予め抗菌剤（抗生物質）を投与しております。

この治療の前の投薬は、以下のような手順で行っています。

（１）局部麻酔で行う治療（ほとんどのケースが局所麻酔で行います）の場合：

治療の１時間半ほど前に、通常より量がやや少ない食事をしていただいて、歯を丁寧に磨いて、ウガイ薬でよくゆすぎ、殺菌・制菌範囲の広い抗菌剤（主にペニシリン系の薬）、非ステロイド消炎解熱鎮痛剤（痛み止め）、胃薬を一緒に飲んでいただきます。

（２）静脈内鎮静法（痛みや手術に対する不安が大きい場合に行います）で治療を行う場合：

強い鎮静・鎮痛剤および筋肉弛緩剤などを使っているため、治療の少なくとも７時間以上前から食事はしないようにしていただくことになります。

したがって、内服による治療前の抗菌剤や鎮痛剤の服用は胃に負担が大きいので、治療の直前に点滴から抗菌剤を投与します。

感染症にかかるかどうかは、『細菌の病原性×細菌の数』 対 『免疫力（宿主の感染の防抑能力）』の網引きです。

細菌の病原性がある程度強くても、体に侵入している細菌の数が少なかったり、患者さんの免疫力がそれを上回れば、感染は起きません。

逆に言うと、細菌の病原性が強くなくても、体に侵入している細菌の数が多かったり、患者さんの免疫力が低下している場合、感染症にかかります。

患者さんに大きな外科侵襲が加わった時、血液の中には数多くの細菌が入り込み（一時的な菌血症の状態）、体は感染しやすい状態となっています。

この状態（治療後）に抗菌剤を服用しても、抗菌剤が全身の血液に回るまでは多少の時間がかかるため、その間は患者さんの免疫力だけで細菌の感染に対抗することになります。

一方、治療（大きな外科侵襲）の前に、予め患者さんが抗菌剤を服用することによって、全身の血液中に抗菌剤が回り、細菌が体内に侵入してきてもすぐに抗菌剤が効果を発揮します。

このため、葉山歯科医院では、ある程度外科侵襲が大きい手術の場合や患者さんの免疫力が低下している場合、治療の前に抗菌剤を服用していただき、細菌による感染症を予防しております。

実際に抗菌剤は、葉山歯科医院ではどのように使用しているのでしょうか？

まず、口腔外科、歯周外科、インプラント治療等のお口の小手術の前後の抗菌剤の投与についてお話しします。

前回、菌血症のことをお話ししたように、お口の中の手術後は、お口に住んでいる細菌が９割以上の確率で血液の中に入り、菌血症になります。

通常、健康な方の場合、菌血症は一時的なもので、しばらく経つと、血液の中にある白血球や抗体などの防衛（免疫）機能によって、血液の中の細菌を消滅させます。

しかし、糖尿病や膠原病やエイズなどの全身疾患で免疫力が低下している場合、腎炎や心内膜炎等にかかっている場合、血液の中に入った細菌の数が多すぎる場合等には、細菌の増殖するスピードが患者さんの免疫力を超えてしまい、感染症という形で発症します。

葉山歯科医院では、外科侵襲が比較的大きい処置を行う場合（手術創が大きく深い場合）には処置の前後に、外科侵襲が比較的に少ない場合でも処置の後には、抗菌剤を投与しています。

葉山歯科医院では、初診の患者さんに必ず問診表を記入していただき、患者さんに全身疾患があるかどうかをお聞きしていますが、時々、患者さん自身が全身疾患を持っていても、症状があまりないため、病気であることを忘れていたり、知らなかったり、治療も受けていないことがあります。

最近では、このようなことが増えており、特に糖尿病の方、いわゆる’’隠れ糖尿病’’というのが注目されています。

患者さんが重篤な糖尿病にかかっていることを、患者さん自身も歯科医師も知らないまま、歯の根の感染によって、最も不幸な結果になってしまったケースも学会誌には報告されています。

葉山歯科医院では、抗菌剤（抗生物質、抗菌薬）は下記のような場合に使っています。

（１）口腔外科、歯周外科、インプラント手術前後、感染予防のための全身投与。（主に内服）

（２）口腔感染症を治療するための全身投与。（内服または点滴）

（３）歯周病や口腔内外の炎症の局所の投与。（局所の注入、洗浄またはトローチの使用）

（４）虫歯の穴に直接抗菌剤を詰め、虫歯の原因菌を除去する。

口腔感染症の原因や本態についてお話ししてきましたが、今回は、葉山歯科医院における口腔感染症の実際の予防・治療のお話しをします。

まず感染症の治療に使われている抗生物質などの薬についてお話しします。

第二世界大戦が終わりを迎える頃、カビが細菌の繁殖を抑えることが偶然に発見されました。

そこで、カビから細菌の繁殖を抑える薬、抗生物質の第１号である『ペニシリン』が作られました。

それから、人類と細菌の戦いは、新しい時代に入りました。

様々な抗生物質が、土やカビなどから抽出、半合成され、製品化されてきました。

細菌が原因である感染症の治療も、これらの抗生物質の出現で劇的に変化し、人類の平均寿命も飛躍的に延びました。

しかし、約20年前に、カビや土などからではなく、人工的に合成したもので、細菌に対して強い効果を持つ薬が開発され、従来の抗生物質と同じように、感染症の治療に使われるようになりました。

これらの完全に人工的に合成した薬を、従来の抗生物質と区別したため、抗菌薬と呼んでいました。

近年、抗生物質も抗菌薬も感染症に使用され、生産方法も半合成や完全合成したものもあり、種類も多くなっているため、抗生物質と抗菌薬をあわせて抗菌剤という呼び名が医療の中では一般的です。

先日お話ししましたように、お口の中の観血処置（抜歯や手術等）の後、９割以上の場合、お口の中の細菌が血液の中に入り、一時的に菌血症になります。

ただし、通常は、血液の白血球や抗体が、このように血液の中に入り込んだ細菌を破壊することによって、重い全身的な感染症になることはありません。

しかし、

①糖尿病などの代謝性疾患、肺結核などの慢性消耗性疾患、あるいはエイズなどのような免疫機能が著明に低下している疾患の場合

②膠原病などの自己免疫疾患で、免疫機能抑制剤を服用している場合

③腎炎や心内膜炎など、臓器が元々炎症を起こしており、細菌がこのような臓器に二次的に侵入しやすくなっている場合

④仕事や徹夜などで体調を悪くした場合

等には、血液の中に入り込んだ細菌は繁殖し、感染症になります。